Le rachis, qu’est-ce ?
Selon les divers points de vue desquels on se place, les réponses varient.
Le rachis est sans doute tout cela à la fois et bien plus encore…
Les principales pathologies rachidiennes
A l’image de l’ensemble de la pathologie ostéo-articulaire, la pathologie rachidienne répond schématiquement à cinq étiologies, c’est-à-dire à cinq familles de causes principales :
Les lésions traumatiques, fractures, entorses, luxations, se manifestent dans un environnement particulier (accidents de la voie publique, domestiques, du sport, …) qui ne laisse généralement aucun doute quant au mécanisme lésionnel. Elles relèvent d’une prise en charge spécialisée, bien souvent dans un contexte d’urgence.
Les autres pathologies revêtent souvent le même cortège symptomatique, fait généralement de douleurs lombaires et/ou radiculaires.
Il importe cependant de tenter de faire la part des choses entre ce qui revient à chaque étiologie. L’éventuelle proposition thérapeutique n’en sera que plus adaptée et plus efficiente. Chacun comprendra, par exemple, la différence de prise en charge entre un dérangement vertébral mineur et une métastase rachidienne.
Chacun comprendra également l’intérêt principal de l’imagerie vertébrale, qui est celui du dépistage des diagnostics de gravité.
La pathologie dégénérative est, de loin, la plus fréquente des étiologies et l’un des principaux motifs de consultation. Pour autant, même si elle est souvent génératrice de stress et d’angoisse pour les patients, elle n’est pas la plus grave.
En tout état de cause, c’est au médecin traitant de réaliser le tri initial et d’orienter, si besoin, son patient dans la bonne direction.
La hernie discale, c’est quoi ?
Pour bien appréhender la notion de hernie discale, il faut partir du disque intervertébral sain.
C’est une pièce mécanique indispensable au bon fonctionnement du rachis, grâce à ses formidables qualités d’amortisseur et de stabilisateur.
Cependant, dans le cadre de ses missions, il est soumis à de considérables contraintes mécaniques, variables au gré de nombreux facteurs et notamment l’étage vertébral, et qui pourront avoir pour effet, au fil des ans, de l’altérer de manière plus ou moins importante et réversible.
C’est cet état de dégénérescence discale, on parle également de discopathie, qui pourra créer les conditions de la survenue d’une hernie discale.
Il s’agit d’un phénomène complexe, mais que l’on pourrait schématiser sans trop s’éloigner de la réalité, en prenant pour modèle le comportement mécanique d’un tube de dentifrice sous la contrainte.
Si on exerce une pression verticale sur un tube débouché, on verra s’extérioriser de la pâte dentifrice.
Si on applique une force du même type sur un disque intervertébral fragilisé par un état discopathique, on provoquera les conditions de la constitution d’une hernie discale. C’est-à-dire de l’expulsion d’un matériel tissulaire déstructuré, plutôt constitué de fibro-cartilage provenant de l’anneau fibreux que de substance gélatineuse issue de la pulpe du noyau discal.
La bonne nouvelle, c’est que l’histoire naturelle de ce matériel discal déplacé se fera le plus souvent vers sa résorption. Ce scénario s’observe dans environ 80% des cas.
Ce n’est finalement que dans moins 20% des cas, qu’une hernie discale posera des problèmes liés à l’encombrement qu’elle occasionnera de façon persistante dans le canal vertébral.
Une hernie discale fait-elle toujours mal ?
La réponse à cette question est définitivement : NON !
De même qu’à la question : Une hernie discale peut-elle se résorber ? C’est-à-dire disparaître de façon naturelle, la réponse est définitivement : OUI !
Il est aujourd’hui parfaitement admis qu’une hernie discale peut-être totalement asymptomatique, autrement dit muette, ou encore indolore.
Diverses études estiment à 50 % le nombre d’individus qui ne se savent pas porteurs de hernie discale.
Cet apparent paradoxe s’explique facilement lorsque l’on sait que l’entité anatomique que représente une hernie discale n’est pas douloureuse en soit.
En effet, il faut savoir qu’une hernie discale ne manifeste sa présence que lorsqu’elle entre en conflit avec une structure neurologique qui, elle, est sensible et peut donc devenir, à cette occasion, douloureuse. C’est le cas le plus souvent pour le nerf sciatique, ou parfois pour le nerf crural ou encore plus rarement pour des racines nerveuses du membre supérieur. On parlera alors respectivement de douleur sciatique, de cruralgie ou de névralgie cervico-brachiale.
Pour parfaire cette démonstration, il faut également insister sur la différence fondamentale qui existe entre hernie discale et douleur sciatique.
Car très souvent, le motif de consultation déclaré par le patient est « hernie discale », quand ce n’est pas « double » voire « triple hernie discale »! Ceci est un raccourci, à la limite du biais de dialectique. L’annonce devrait plutôt être « sciatique », ou tout autre douleur radiculaire, d’autant qu’elles revêtent souvent les mêmes caractères quelle qu’en soit la cause : conflit discal ou tout autre origine, notamment dégénérative, inflammatoire, infectieuse, voire tumorale. Il faut toujours garder ces diverses étiologies à l’esprit, surtout pour les éliminer.
C’est tout l’intérêt de solliciter un avis spécialisé devant toute douleur rachidienne résistante à traitement médical et conservateur bien conduit.
La lombalgie, c’est quoi ?
Par définition, une lombalgie est une douleur de la région lombaire, plus communément dénommée « mal de dos » ou « tour de rein ».
C’est une affection fréquente et bien heureusement, le plus souvent, bénigne.
Elle est qualifiée d’aigüe, ou de lumbago, lorsqu’elle est récente, inconfortable, parfois même très peu supportable. Pour autant, son intensité n’est pas corrélée à sa sévérité.
Le risque principal, et qui fait sa gravité potentielle en l’absence de soulagement rapide, est que l’on puisse la voir évoluer et s’installer de manière invalidante et pour longtemps. On parlera alors de lombalgie chronique.
Pour autant, il n’existe pas « une » lombalgie unique. Il en est de multiples formes.
De plus, la lombalgie ne doit pas être considérée comme une maladie.
Au même titre qu’un autre symptôme bien connu qu’est la fièvre, elle n’est que le symptôme d’un dysfonctionnement, dont il convient d’identifier la cause pour en proposer le traitement le plus adapté possible.
A l’image de l’ensemble de la pathologie ostéo-articulaire, les lombalgies répondent schématiquement à cinq étiologies principales :
Il est aisé de comprendre que le traitement proposé ne sera pas le même selon les cas.
S’agissant de lombalgies chroniques, un récent rapport de la Haute Autorité de Santé (auquel le Dr Pierre Garçon a participé)
a établi des recommandations de bonne pratique, précisant notamment la part des choses entre les indications du traitement conservateur et celles de la chirurgie.
En tout état de cause, en cas de lombalgie, plus que la lecture de ce rapport, il est surtout recommandé de consulter en première intention son médecin généraliste. Il sera le plus à même d’apprécier le degré d’importance de la situation, de proposer lui-même un traitement ou de vous orienter, si besoin, dans la meilleure direction.
Le canal lombaire étroit
La pathologie du canal lombaire étroit, ou plus exactement, du canal lombaire rétréci relève le plus souvent de phénomènes dégénératifs, c’est-à-dire, arthrosiques. Beaucoup plus rarement, il s’agit d’un état congénital, dont les manifestations peuvent survenir plus tôt dans la vie.
Il faut comprendre cette situation comme une inadéquation d’un contenu par rapport à un contenant. Le contenu est essentiellement représenté par les racines nerveuses qui prolongent la moelle épinière, très rarement par cette dernière elle-même. Le contenant, c’est le canal lombaire, formé et délimité par l’empilement des arcs postérieurs des vertèbres.
Au fil des ans et au gré de la maladie arthrosique, ce canal n’aura pour avenir que de voir son calibre se réduire. Cependant, cette évolution très lente va permettre aux structures nerveuses de s’adapter à l’étroitesse progressive des lieux. Cette remarquable tolérance explique que, bien souvent, les premières manifestations cliniques interviennent sur un état de sténose déjà évolué.
Les conditions anatomiques des éléments en présence rendent compte de la variété potentielle des tableaux cliniques.
En s’associant et se conjuguant à des degrés divers, différents symptômes peu spécifiques isolément, devront faire évoquer le diagnostic :
– lombalgie,
– douleurs radiculaires variables et changeantes, de repos et d’efforts,
– faiblesse ressentie aux membres inférieurs, limitant le périmètre de marche,
– plus rarement, troubles urinaires.
Comme pour toute pathologie rachidienne, le traitement fera l’objet d’une discussion au cas par cas, la chirurgie n’étant envisagée qu’après l’échec du traitement conservateur.
Au fil des ans et au gré de la maladie arthrosique, ce canal n’aura pour avenir que de voir son calibre se réduire. Cependant, cette évolution très lente va permettre aux structures nerveuses de s’adapter à l’étroitesse progressive des lieux. Cette remarquable tolérance explique que, bien souvent, les premières manifestations cliniques interviennent sur un état de sténose déjà évolué.
Les conditions anatomiques des éléments en présence rendent compte de la variété potentielle des tableaux cliniques.
En s’associant et se conjuguant à des degrés divers, différents symptômes peu spécifiques isolément, devront faire évoquer le diagnostic :
– lombalgie,
– douleurs radiculaires variables et changeantes, de repos et d’efforts,
– faiblesse ressentie aux membres inférieurs, limitant le périmètre de marche,
– plus rarement, troubles urinaires.
Comme pour toute pathologie rachidienne, le traitement fera l’objet d’une discussion au cas par cas, la chirurgie n’étant envisagée qu’après l’échec du traitement conservateur.
Quand demander des examens complémentaires ?
Il n’est pas nécessaire d’envisager une batterie complète de bilan complémentaire en urgence, devant toute douleur rachidienne.
Toutefois, l’absence de réponse favorable à un traitement médical bien conduit, raisonnablement pendant un mois, doit conduire à la prescription d’examens complémentaires.
Comme toujours, cette prescription s’appuiera sur les données de l’examen clinique. Il pourra s’agir de radiographies, de scanner, d’IRM ou d’autres examens spécifiques, préconisés en fonction d’un contexte particulier.
En tout état de cause et particulièrement en matière de pathologie rachidienne, la notion d’absence de parallélisme anatomo-clinique doit rester dans tous les esprits. En d’autres termes, cela signifie qu’il n’existe pas toujours de correspondance entre les symptômes cliniques et les données de l’imagerie. En cas de discordance, ce seront toujours les données cliniques qui prévaudront sur l’imagerie. C’est sur cette notion fondamentale que s’appuie l’adage qui dit que l’on ne soigne pas des images mais des patients.
Quel traitement conservateur?
On parle de traitement conservateur, ou de traitement médical, ou encore fonctionnel, pour toute proposition thérapeutique qui ne relève pas de la chirurgie.
Cela comprend tout un éventail de solutions, à discuter au cas par cas :
Bien entendu, le recours à la chirurgie ne sera envisagé qu’après la tentative loyale d’un traitement conservateur adapté et selon une indication bien précise.
Quand opérer ?
Il est des situations, heureusement rares, qui demandent un traitement chirurgical en urgence. Il s’agit essentiellement des cas de menace neurologique (compression médullaire post-traumatique ou tumorale, compression radiculaire par conflit discal, …).
Le plus souvent, la chirurgie peut s’envisager de façon plus sereine, à tête reposée.
Elle sera discutée alors devant une symptomatologie résistante à une tentative de traitement conservateur bien conduite, sur une durée raisonnable.
La meilleure indication chirurgicale sera posée, certes face à l’échec d’un traitement conservateur, mais surtout devant une bonne corrélation entre la symptomatologie clinique et l’ensemble des données des examens complémentaires.
Qu’attendre de la chirurgie ?
Il ne faut pas s’attendre à un effet magique de la chirurgie sur l’ensemble des symptômes pré-opératoires.
Globalement, la chirurgie rachidienne ne peut remplir que deux contrats :
On peut comprendre qu’un geste chirurgical ciblé n’aura pas d’effet sur l’ensemble d’un rachis arthrosique, de même qu’une libération radiculaire ne permettra de récupération neurologique que sur la part réversible des lésions.
A cet égard, après libération d’une racine nerveuse dans le cadre d’une atteinte à la fois douloureuse et déficitaire, il faut savoir que la récupération s’établit en plusieurs temps. La douleur est la première à répondre, en s’estompant assez rapidement, le plus souvent en quelques jours. Les déficits neurologiques, moteurs et/ou sensitifs sont, en général, plus longs à s’améliorer.
En résumé, le résultat final dépend pour beaucoup de l’état initial et pour une grande part de la durée d’évolution des symptômes préopératoires.
Dans ces conditions, on pourra comprendre qu’un patient jeune, sportif, entraîné et motivé, avec une lésion isolée sur un rachis globalement sain par ailleurs, sans antécédents et gêné de façon intense mais depuis peu, représente finalement le candidat idéal à un traitement chirurgical de bon pronostic.
La chirurgie est-elle risquée ?
Toute action humaine comporte une part de risque. Lorsqu’une indication opératoire est posée, plus que la notion de risque opératoire, il est plus juste d’évaluer la balance bénéfices/risques. Car, si tout geste opératoire comporte des risques, il ne faudra pas perdre de vue que, d’une part, toute solution conservatrice, non-chirurgicale, n’est pas non plus dénuée d’inconvénients, en laissant évoluer la pathologie responsable des symptômes. Et, d’autre part, des bénéfices de l’intervention sont attendus.
C’est cette prise en compte réfléchie, des éventuels risques comparés aux avantages espérés, qui fera pencher la balance du côté de l’indication chirurgicale ou de l’abstention.
Bien évidemment, cette discussion ne pourra s’envisager qu’au cas par cas.
Chirurgie orthopédique ou neuro-chirurgie ?
Bien évidemment, la chirurgie orthopédique est la seule propre à traiter des pathologies des membres, de même que la neurochirurgie est la seule susceptible de prendre en charge les pathologies intracrâniennes.
Cependant, s’agissant de pathologie vertébrale, les deux spécialités sont parfaitement compétentes. Au point même qu’orthopédistes et neurochirurgiens se sont réunis sous une même bannière, la Société Française de Chirurgie Rachidienne afin de mettre en commun leurs connaissances au plus grand bénéfice des patients.
Quel sport pratiquer ?
D’une manière générale, l’activité physique est bénéfique à la santé (voir chapitre SPORT SANTE).
Cette règle est évidemment valable, s’agissant de pathologie rachidienne.